Urteil: FM-Anlage für Erwachsene

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13 Sep 2011 11:58 #23205 von andrea
andrea erstellte das Thema Urteil: FM-Anlage für Erwachsene
Hallo,

ich habe jetzt per Fax die Kopie eines Urteils erhalten, in dem eine Krankenkasse verurteilt wurde, einer Erwachsenen die FM-Anlage nebst Zubehör zu bezahlen:

Begründet wurde von der Klägerin die Notwendigkeit einer FM wie folgt:

Große Probleme beim Sprachverstehen
- im Fernsehen
- in sozialen Situationen mit einer größeren Personenanzahl,
- beim Gottestdienst
- Kommunikation während der Autofahrten
- Besuch von Kursen, kulturellen und sonstigen Versanstaltungen

Abgelehnt hat die Kasse, da
- eine FM nur für hörbehinderte Kinder bezahlt, die eine Regelschule besuchen und die gesetzliche Schulpflicht noch nicht erfüllt hat
- als Krönung wurde behauptet, die Hervorhebung des Nutzsignales könnte dadurch erreicht werden, dass der Sprecher näher an den Hg-Träger herantreten könne
- und die Hör- und Sprachentwicklung bereits abgeschlossen ist.

Nach Ablauf der Widerspruchsfrist und nach Klageeinreichung wurde die FM privat bezahlt und daher erfolgte die Klage auf Kostenerstattung.

Die Kasse wurde zur Kostenerstattung verurteilt: Ich zitiere hier einige Textpassagen aus dem Urteil:

Gemäß § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen,...[] die im Einzelfall erforderlich sind, [...] eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind.

Ein solche drahtlose Ubertragungsanalage,[...] ist aber weder ein allgemeiner Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens noch ist sie gemäß § 34 Abs. 4 SGB V von der Versorgung ausgeschlossen.

[...]

§ 23 Abs. 4 der Richtlinie des gemeisnamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsäreztlichen Versorgung - welche im Übrigen nicht abschließend ist (vgl. Krauskopf, Soziale Krankenversicherung / Pflegeversicherung, §33 Anm. 24) fordert lediglioh eine besondere Begründung zur Verordnung.

Eine solche ist in der Verordnung vom ... enthalten.

Diese besonderen Gründe sind auch durch das Gutachten des Sachverständigen x ausdrücklich bestätigt worden.

Dieser hat nach ausführliche Amamnese und Austestung des Hörvermögens der Klägerin festgestellt:

- Bei Frau x besteht beidseits eine an Taubheit grenzende Schwerhörigkeit die rechts mit einem Hörgerät und links mit einem CI versorgt wurde.

- Aufgrund dieser Gegebeneheit ist eine FM-Anlage für Frau X von entscheidender Bedeutung sowohl zum Erlernen der Sprache in der Rehabilitation als auch zum besseren Verstehen von Sprache in der Familie, bei Freunden, in der Schule, im Beruf

- Sowohl die Sprache selbst als auch das Verstehen von Sprache fördert entscheidend die soziale Integration von Frau X [...].

Daraus hat er (der Gutachter) den Schluss gezogen, dass die Klägerin in den Bereichen Erlernen und Verstehen von Sprachen wie auch in der sozialen Integration erhebliche Gebrauchsvorteile von der Anlage hat.

Diesen umfassenden, in sich schlüssigen und somit nachvollziehbaren Ausführungen des Sachverständigen schließt sich die Kammer voll inhaltlich an.

Bei den vom Sachverständigen genannten erheblichen Gebrauchsvorteilen handelt es sich aber klar erkennbar um Grundbedürfnisse des alltäglichen Lebens; die Vorteile wirken sich bei zahlreichen Aktivitäten im Alltagsleben positiv aus (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 16.09.2004 Az: KR 20/04 R)


Das Urteil wurde unter dem Az: S1 KR 708/08 beim SG für das Saarland gefällt. Es ist rechtskräftig geworden da eine ursprünglich eingelegte Berufung von Seiten der KK wieder zurück gezogen wurde.

Ich hoffe, dass dieses Urteil eine Argumentationshilfe für all diejenigen ist, die von den Kassen geplagt werden.

Herzlichen Dank an die Familie, die uns das Urteil zugänglich gemacht hat!

Andrea
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13 Sep 2011 15:29 - 25 Sep 2011 12:18 #23209 von Gudrun
Gudrun antwortete auf das Thema: Aw: Urteil: FM-Anlage für Erwachsene
Also bekommen wir doch noch Einblick in das Urteil.

Ich möchte der Familie auch meinen ganz großen Dank für dieses sehr wertvolle Urteil aussprechen.

gehörlos geboren, mit 2 HG aufgewachsen, jetzt CI rechts seit 09/2007 (erst Freedom, dann Nucleus 5), HG links
Letzte Änderung: 25 Sep 2011 12:18 von Gudrun.
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15 Sep 2011 18:55 - 15 Sep 2011 19:37 #23212 von dorothea
dorothea antwortete auf das Thema: Aw: Urteil: FM-Anlage für Erwachsene
Sehr interessant!

Galt das Urteil für eine gesetzliche KK oder für eine private?
Falls es sich um eine private KK handelte: Ist der Wortlaut des Urteils frei von Einschränkungen (z.B. dass es sich um eine Einzelfall-Entscheidung handelt)?

2004 war Lena noch nicht 18 Jahre alt, was möglicherweise bei der Urteilsfindung berücksichtigt wurde.
Letzte Änderung: 15 Sep 2011 19:37 von dorothea. Begründung: Textergänzung

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15 Sep 2011 20:08 #23213 von andrea
andrea antwortete auf das Thema: Aw: Urteil: FM-Anlage für Erwachsene
Hallo Dorothea,

es war eine GKV.

Urteile sind immer Einzelfälle. Wenn man jedoch eine gleiche oder ähnliche Begründung geben kann, dann ist die Wahrscheinlichkeit sehr hoch, dass ein anderer Richter genauso entscheidet wie der "erste" Richter.

Die FM mit Kostenvorsnschlag wurde m.W. knapp vor dem 18. Geburtstag der Klägerin bei der Kasse eingereicht, das geht aus dem Urteil aber so nicht hervor, da dort nur das Geburtsjahr jedoch nicht der konkrete Geburtstag angegeben ist. Das Alter hat bei der Begründung des Urteils keine Rolle gespielt. Die Klägerin hat erfolgreich und ausschließlich damit begründet, dass die FM das Grundbedürfnis nach Kommunikation erfüllt. Und Grundbedürfnisse müssen auch bei Erwachsenen erfüllt werden.

Gruß
Andrea

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15 Sep 2011 20:13 #23214 von maryanne
maryanne antwortete auf das Thema: Aw: Urteil: FM-Anlage für Erwachsene
Liebe Dorothea,
das Urteil eines Sozialgerichts bezieht sich immer auf eine gesetzliche Krankenversicherung.
Bei privaten Krankenkassen geht es immer darum, welche Teile der Versicherte versichern lässt, und die müssen jeweils bezahlt werden vom Versicherten und von der Kasse übernommen. Das ist eine vollkommen andere Rechtsgrundlage.

Im hier vorliegenden Urteil geht es an keiner Stelle um das Alter der Klägerin, sondern es werden grundsätzliche Feststellungen getroffen, sondern explizit um eine "FM-Anlage für eine Erwachsene".
Wer auch immer eine FM-Anlage bei seiner KK beantragen möchte, sollte sich die Begründung des Urteils sehr genau zu Gemüte führen.

Eine Einzelfallentscheidung ist ein Individualurteil des Sozialgerichts grundsätzlich. Aber jeder Kläger kann auf das Urteil abheben - d.h. ein Richter, der der Klage nicht stattgibt, obwohl es bereits ein Urteil gibt, muss schon sehr genau begründen, warum in dem konkreten Fall das Gericht zu einem anderen Ergebnis kommt. Ergo: bei Klage besser mit Anwalt.

Maryanne
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19 Sep 2011 11:09 #23236 von Lena
Lena antwortete auf das Thema: Aw: Urteil: FM-Anlage für Erwachsene
Das Urteil ist gegen die KKH-Allianz (in Saarbrücken).

Um vom eigentlichen Urteil abzuweichen, wurde etwas sehr dreistes versucht:

Es wurde von der Klägerin um Frühjahr 2010 ein Antrag auf ein 2. CI gestellt, da sie noch während des Verfahrens auf dem hörgerätversorgten Ohr ertaubte. DIESER Antrag wurde auch von der KKH-Allianz befürwortet und es kam ein Schreiben an Frau X, dass sie eine Versorgung mit einem 2. CI bekommt WEIL dadurch ja die Notwendigkeit einer FM-Anlage wegfalle!

Obertreist... 40.000€ für ein 2. CI sind denen lieber als eine kleine süße FM-Anlage für (mit Empfänger) ca. 2350€!!!!

Ich glaub ich spinne, wenn ich sowas perfides sehe!

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19 Sep 2011 11:11 #23237 von Lena
Lena antwortete auf das Thema: Aw: Urteil: FM-Anlage für Erwachsene
Bei Beginn des Prozesses war die Klägerin 17 Jahre und 3 Monate alt und seit knapp 2 Monaten mit einem CI versorgt.

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19 Sep 2011 14:27 #23238 von maryanne
maryanne antwortete auf das Thema: Aw: Urteil: FM-Anlage für Erwachsene
Naja Lena, perfide finde ich das nicht; es ist nicht vernünftig!
Im Übrigen kenne ich auch dieses Angebot in umgekehrt: Antragstellern auf ein 2. CI wurde eine FM-Anlage angeboten von der KK.

Also: Glückwunsch zur FM!

maryanne

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20 Sep 2011 06:34 #23245 von Lena
Lena antwortete auf das Thema: Aw: Urteil: FM-Anlage für Erwachsene
Danke. Mal sehen wie die regaieren, wenn ich Antrag auf FM fürs 2. CI stelle. Das wird nämlich keine 10 Monate mehr dauern... (kicher).
Weil wenn die so argumentieren wie oben, haben sie schon verloren. hahaha

Wurde im Prozess damals auch gesagt: "2.CI wird eine FM-Anlage niemals unnötig machen. Dann wird beim 2.CI auch ein Empfänger egbraucht!". So hats meine Verteidigerin argumentiert und der Richter hat das bestätigt. Der KKH-Mann war ganz klein mit Hut, wusste nix mehr zu sagen. Der wusste ab da, dass er keine Chance mehr hätte dagegen zu argumentieren, ohne Contra vom Richter zu bekommen. Ab da war er still. :)

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23 Nov 2012 18:26 #25510 von allgaeu-land
allgaeu-land antwortete auf das Thema: Aw: Urteil: FM-Anlage für Erwachsene
Hallo!

dürfte ich von Ihnen die komplette Urteilfassung erhalten?

Mit freundlichen Grüßen

Schmidt

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24 Nov 2012 12:08 #25513 von Rosemarie
Rosemarie antwortete auf das Thema: Aw: Urteil: FM-Anlage für Erwachsene
Hi,
damit Du nicht unnötig auf eine Reaktion von Lena wartest, will ich Dir mitteilen, dass sie hier nicht mehr im Forum ist. Andrea hat hier im ersten Posting ja das Aktenzeichen des SG Saarland geschrieben, vielleicht auch eine Möglichkeit, um an den Text zu kommen?
Viel Erfolg, Rosemarie.

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25 Nov 2012 08:18 #25514 von andrea
andrea antwortete auf das Thema: Aw: Urteil: FM-Anlage für Erwachsene
Bitte schicke mir eine PN mit Mailadresse. Dann sende ich Dir eine Kopie. Ich habe nämlich erfolglos versucht, das Urteil online zu finden.

Late, wenn ich Dir das Urteil auch schicke, kannst Du es dann irgendwo online stellen, dann muss ich nicht jedes Mal Mails schreiben? Die Namen usw. sind geschwärzt.

Gruß
Andrea

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